作者 劉軒宇
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商業(yè)健康險(xiǎn)供給正持續(xù)擴(kuò)容。從保障期限看，既有一年期產(chǎn)品，也有保證續(xù)保多年的長期產(chǎn)品；從保障額度與服務(wù)層次看，則涵蓋百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等多種類型；此外各地還相繼推出了城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。與此同時(shí)，AI（人工智能）開始進(jìn)入核保、定價(jià)、理賠和健康管理環(huán)節(jié)。
保險(xiǎn)，是投保人通過支付確定的保費(fèi)，把未來可能發(fā)生、個(gè)人難以承受的損失轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)的本質(zhì)是一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，其核心功能包括經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會(huì)管理。
風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，則是保險(xiǎn)人把大量同類但不同時(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)匯入風(fēng)險(xiǎn)池，讓多數(shù)人的保費(fèi)補(bǔ)償少數(shù)人的損失。它不是不區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)，而是在風(fēng)險(xiǎn)分類之后，仍保留群體之間和時(shí)間維度上的分?jǐn)偂?/p>
過去，受數(shù)據(jù)和技術(shù)所限，保險(xiǎn)公司只能進(jìn)行相對(duì)粗略的風(fēng)險(xiǎn)分組。AI的出現(xiàn)提升了識(shí)別與定價(jià)的精度，使個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)敞口日趨透明。這既是保險(xiǎn)經(jīng)營的正常演進(jìn)，也有助于緩解逆向選擇問題。
但真正值得追問的是：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)劃分日益精準(zhǔn)，保險(xiǎn)究竟是該承擔(dān)更多的不確定性，還是讓個(gè)人、家庭和基本醫(yī)保來承擔(dān)越來越多的高風(fēng)險(xiǎn)，從而背離了保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的初心？
一、當(dāng)AI看清風(fēng)險(xiǎn)，誰被擋在風(fēng)險(xiǎn)池之外
過去，健康險(xiǎn)核保主要依靠投保人填寫健康問卷，再由人工審核體檢報(bào)告和既往病歷。如今，AI正在把這一過程變成自動(dòng)化的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：疾病史、體檢指標(biāo)、就診記錄和理賠數(shù)據(jù)被轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽，系統(tǒng)可以迅速給出標(biāo)準(zhǔn)承保、加費(fèi)、責(zé)任除外、延期或拒保等結(jié)果。
在2026陸家嘴論壇“提高普惠金融的有效性與精準(zhǔn)度”全體大會(huì)上，友邦保險(xiǎn)控股有限公司首席執(zhí)行官兼總裁李源祥表示，數(shù)字化以及人工智能可以讓保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)定價(jià)、動(dòng)態(tài)承銷承保。
中國平安2025年年報(bào)顯示，當(dāng)年94%的壽險(xiǎn)保單實(shí)現(xiàn)秒級(jí)核保；AI坐席服務(wù)約17.02億次，占客服總量的80%；“AI+人工”體系推動(dòng)保單復(fù)效數(shù)量提升30%。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，這意味著更低的審核成本和更高的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別效率；對(duì)健康狀況良好的消費(fèi)者而言，則意味著投保更快、流程更簡單。
精細(xì)識(shí)別本身無可非議，核保的本質(zhì)本就是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)決定是否承保及具體條件。然而，AI也可能將過去需綜合判斷的輕微異常，迅速固化為硬性的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。如此一來，高血壓、糖尿病、結(jié)節(jié)等群體，便可能面臨加費(fèi)、除外、降額甚至拒保的處境。
這也是第一層悖論：AI讓保險(xiǎn)公司更能看清個(gè)人，卻可能讓行業(yè)更難形成足夠?qū)挼娘L(fēng)險(xiǎn)池。針對(duì)拒保、加費(fèi)及責(zé)任除外等決定，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)闡明理由，保留人工復(fù)核通道，并提供分層產(chǎn)品方案或轉(zhuǎn)保選項(xiàng)。否則，智能核保終將淪為“只歡迎健康人”這一偏好的高效助推器。
問題已不止于“算法準(zhǔn)不準(zhǔn)”，更在于被識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)究竟由誰來承擔(dān)。倘若各家公司均依托相似的數(shù)據(jù)模型爭搶低風(fēng)險(xiǎn)客戶，而將高風(fēng)險(xiǎn)群體留給社會(huì)。保險(xiǎn)公司不過完成了風(fēng)險(xiǎn)篩選，并未真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。
二、AI精準(zhǔn)定價(jià)的悖論：看清風(fēng)險(xiǎn)之后，誰來共擔(dān)
保險(xiǎn)需要區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)。不同年齡、疾病史和職業(yè)等因素都會(huì)影響投保費(fèi)用。如果完全不考慮風(fēng)險(xiǎn)差異，保費(fèi)一視同仁，低風(fēng)險(xiǎn)人群可能因價(jià)格過高而退出，高風(fēng)險(xiǎn)人群則集中進(jìn)入，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以持續(xù)。
保險(xiǎn)建立在大數(shù)法則之上：大量面對(duì)不確定風(fēng)險(xiǎn)的人共同繳費(fèi)，少數(shù)實(shí)際遭遇風(fēng)險(xiǎn)的人獲得賠償。但AI可以把人群劃分得越來越細(xì)。假如每個(gè)人都完全按照自身患病概率和預(yù)期醫(yī)療支出付費(fèi)，高風(fēng)險(xiǎn)者需要繳納接近未來醫(yī)療費(fèi)用的保費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)者只支付極低價(jià)格，保險(xiǎn)就會(huì)逐漸退化為醫(yī)療費(fèi)用“預(yù)付”。
這正是AI精準(zhǔn)定價(jià)的悖論：風(fēng)險(xiǎn)看得越清楚，跨人群分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的空間可能越小。
AI可以讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)定價(jià)，動(dòng)態(tài)定價(jià)大致有兩個(gè)層次：一是投保時(shí)根據(jù)個(gè)人健康情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，形成標(biāo)準(zhǔn)承保、加費(fèi)、除外、限額等不同條件；二是保險(xiǎn)公司依據(jù)整個(gè)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)池的賠付率、醫(yī)療通脹和疾病發(fā)生率變化，對(duì)產(chǎn)品整體費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。
動(dòng)態(tài)定價(jià)不應(yīng)被理解為消費(fèi)者一患病就被單獨(dú)漲價(jià)。監(jiān)管部門2020年引入長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，允許保險(xiǎn)公司依據(jù)實(shí)際經(jīng)營情況調(diào)整費(fèi)率，但首次調(diào)整不得早于產(chǎn)品上市滿三年，兩次調(diào)整間隔不得短于一年。其基本邏輯是校準(zhǔn)一個(gè)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)池的整體價(jià)格，而不是針對(duì)某個(gè)患病者重新定價(jià)。
AI的正面價(jià)值，是把過去簡單的“承?；蚓鼙！保?xì)化為加費(fèi)、限額和專屬產(chǎn)品，為部分慢病及非標(biāo)準(zhǔn)體人群提供進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)池的機(jī)會(huì)。2026年，太平洋健康險(xiǎn)與螞蟻健康、中再壽險(xiǎn)推出“藍(lán)醫(yī)?！っ饨「骈L期醫(yī)療險(xiǎn)（有福版）”，將一般既往癥納入保障，并利用AI智能體提供報(bào)告解讀、健康咨詢和風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)。
這代表AI的另一種用途：不只在投保前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，還在承保后通過疾病預(yù)防、慢病管理和就醫(yī)服務(wù)降低風(fēng)險(xiǎn)。如果保險(xiǎn)公司能夠減少不必要的醫(yī)療支出，便可能把節(jié)省的成本用于擴(kuò)大承保范圍。
AI可以讓風(fēng)險(xiǎn)變得透明，卻不能讓風(fēng)險(xiǎn)憑空消失。保險(xiǎn)公司越能準(zhǔn)確識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)者，行業(yè)越需要回答這些風(fēng)險(xiǎn)最終由誰承擔(dān)。精準(zhǔn)定價(jià)不應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)排除為終點(diǎn)，而應(yīng)成為分層承保、健康管理和擴(kuò)大保障的起點(diǎn)。否則，算法提升的是保險(xiǎn)公司的篩選能力，被削弱的卻是保險(xiǎn)制度最根本的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力。
精準(zhǔn)定價(jià)并非原罪，邊界在于保險(xiǎn)公司是在為風(fēng)險(xiǎn)尋找承接方式，還是把風(fēng)險(xiǎn)推回個(gè)人。
三、AI時(shí)代，如何重建風(fēng)險(xiǎn)共同體
更科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，不是讓所有人支付相同保費(fèi)、購買同一種產(chǎn)品，而是根據(jù)不同人群的風(fēng)險(xiǎn)、需求和支付能力，提供層次清晰、相互銜接的保障。
年輕、健康且價(jià)格敏感的人群，可以選擇一年期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療險(xiǎn)，但需要充分了解續(xù)保和停售風(fēng)險(xiǎn)；重視長期穩(wěn)定性的人群，可以選擇保證續(xù)保產(chǎn)品，并接受按照整體醫(yī)療成本變化進(jìn)行的合理調(diào)價(jià)；慢病患者、老年人和既往癥人群，則需要帶病體保險(xiǎn)、稅優(yōu)健康險(xiǎn)和城市普惠險(xiǎn)承接；有更高支付能力和醫(yī)療服務(wù)需求的人群，可以選擇中高端醫(yī)療險(xiǎn)。
“滬惠保”是多家公司共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的樣本。該項(xiàng)目由中國太保壽險(xiǎn)首席承保，中國人壽、新華保險(xiǎn)、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽8家保司參與。2026年度產(chǎn)品不限年齡、職業(yè)和健康狀況。自2021年推出以來，累計(jì)覆蓋超過3300萬人次、賠付超過30億元。
但普惠不等于無限責(zé)任。2026年度“滬惠保”將住院自費(fèi)及CAR-T相關(guān)責(zé)任的既往癥賠付比例統(tǒng)一調(diào)整為30%，部分藥品設(shè)置年度賠付上限。這說明即使采用共保模式，也需要在普惠和可持續(xù)之間尋找平衡。
行業(yè)還需通過共保體、再保險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群補(bǔ)償機(jī)制分散賠付壓力，避免單家公司因擴(kuò)大承保而承擔(dān)過度集中的風(fēng)險(xiǎn)。在合法授權(quán)和保護(hù)隱私的前提下，也應(yīng)推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)共享必要數(shù)據(jù)，使AI更多用于醫(yī)療費(fèi)用分析、疾病預(yù)防和異常理賠識(shí)別，而不是簡單篩掉高風(fēng)險(xiǎn)者。
2026年6月，金融監(jiān)管總局發(fā)布銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)人工智能安全開發(fā)應(yīng)用指導(dǎo)意見，要求金融機(jī)構(gòu)推動(dòng)AI應(yīng)用合規(guī)、透明、可信賴，并朝著有益、安全、公平的方向發(fā)展。對(duì)健康險(xiǎn)而言，這意味著數(shù)據(jù)使用應(yīng)有邊界，算法結(jié)果應(yīng)可解釋，模型還需定期檢查是否對(duì)特定疾病、職業(yè)、地區(qū)或收入人群形成隱性歧視。
衡量AI應(yīng)用的價(jià)值，不能只看核保速度提高了多少、人工成本降低了多少，而應(yīng)看它是否降低了保費(fèi)、改善了承保條件，并讓更多高風(fēng)險(xiǎn)人群獲得保障。
結(jié)語
健康險(xiǎn)真正出售的，不是一個(gè)人在健康時(shí)容易買到的一紙合同，而是其健康狀況改變以后，仍能留在風(fēng)險(xiǎn)共同體中的資格。
AI可以幫助保險(xiǎn)公司更快核保、更準(zhǔn)確地定價(jià)，也可以用于疾病預(yù)警、健康干預(yù)和醫(yī)療費(fèi)用管理。技術(shù)本身并不必然掏空風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司選擇用它來做什么：是更精準(zhǔn)地篩掉高風(fēng)險(xiǎn)人群，還是更有效地管理風(fēng)險(xiǎn)，讓過去無法投保的人獲得分層保障？
商業(yè)保險(xiǎn)需要科學(xué)定價(jià)和合理利潤，短期、長期以及不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的產(chǎn)品都有存在價(jià)值。但精準(zhǔn)定價(jià)不能走向精準(zhǔn)排除，動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)不能突破保證續(xù)保承諾，算法也不能成為保險(xiǎn)公司拒保的理由。
AI能夠把每個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)分得越來越細(xì)，保險(xiǎn)制度則要把這些被細(xì)分的人重新組織進(jìn)不同層次的風(fēng)險(xiǎn)池。技術(shù)越能看清風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)越不能只看見風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)AI更多被用于擴(kuò)大承保、管理醫(yī)療費(fèi)用和改善健康，健康險(xiǎn)才能在智能化浪潮中守住“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的內(nèi)核。
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